射洪县2012年新型农村合作医疗政策知识问答

一、什么是新型农村合作医疗制度？其原则及参加对象是如何规定的?

答:新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

本县辖区内的正住农业户口居民均可参加新农合。

二、农户怎样参加新农合?

答:凡自愿参加新农合的农民，于2011年12月25日前，以户为单位，凭家庭户口簿，每人缴纳50元参合资金，由乡镇人民政府统一组织收取、准确登记造册。

三、2012年新农合基金是怎样筹集的?

答:按国家政策规定，2012年参合农户人平筹资标准为290元。其中中央、省、县财政补助资金每人240元；参合农户个人缴费资金为50元。各级财政补助资金和参合农户个人缴费资金统一存入县财政合作医疗基金专户。

四、2012年新农合基金怎样使用？

答: 2012年，我县和全市各区、县一样，实行“普通门诊统筹＋大病住院统筹”的补偿模式。即：

在全县新农合基金中，提取10%作为风险金，提取25%为门诊统筹基金，大病统筹资金。

门诊统筹基金用于普通门诊统筹、一般诊疗费资金和慢性疾病门诊补偿。普通门诊统筹补偿仅限在县域内定点的乡镇（中心）卫生院、定点村卫生室实施。当年参合农民因病在县内门诊定点医疗机构就诊发生的门诊医药费用，可享受新农合门诊统筹报销政策（单日单次门诊费用人均不超过60元，补偿比例为50%，人均年度封顶额50元。家庭成员内可共用）；参合农民门诊就医免缴的一般诊疗费（乡镇卫生院每人次10元、定点村卫生室每人次3元），由新农合基金全额支付；包括肝硬化、肺源性心脏病伴心功能不全、高血压伴器质性损害、各种恶性肿瘤的后续治疗、慢支炎肺气肿伴肺功能不全、糖尿病并发症、狂躁型精神病、肺结核等在内的慢性非住院性疾病，凭区、县级及以上医疗机构病情证明和当年内正规医疗机构门诊医药费发票，经审定后，年底一次性报销1500元，费用不足1500元的据实报销。慢性肾功能不全血液（腹膜）透析病人1年内凭医院正规门诊发票最多可报付3万元，不足3万元的据实报销。

大病统筹基金主要用于大病住院费用补偿和大病统筹补充补偿。参合农民因大病重病住院，县内乡镇卫生院超过100元以上可报销部分按90%补偿，县级医院超过200元以上可报销部分按80%补偿，市内市级定点医疗机构600元以上可报销部分按60%补偿，省级及省外定点医疗机构超过700元以上可报销部分按55%补偿，县外非定点医疗机构超过800元以上可报销部分按45%补偿；封顶线为12万元。儿童“三病”（先心病、白血病、慢性肾功能衰竭）住院费用由新农合报销70%，民政救助20%；对中医医疗机构起付线同比下调10%，报付比同比上调5%；民政资助参合的对象（五保户、精神病患者、90岁以上高龄老人、低保对象、优抚对象）患病住院的，报付时取消起付线，报付比例对应同等级医疗机构补偿核算标准上调10%；对参合孕产妇住院分娩，先由国家项目补助500元，余下部分由新农合基金进行限额补偿，低于400元的，据实报销，高于400元的，按400元/例次实行定额补助，不再享受按疾病给予以报销的政策；国家基本药物品种比非基本药物品种报付比提高5%；新生儿随母免费参加新农合，补偿金额与母亲合并计算。

五、生病住院后医药费用怎样报销?

参合农民住院产生的医药费用，先由患者及家属垫付，出院时凭参合农民缴费发票、参合农民家庭户口本、本人身份证（或经办人员身份证）、医院出具的医药费用结算发票（报销联原件）、医院出具的病员出院病情证明书、住院费用清单和药品清单，由医院按政策给予报销。办理参合五保户和参合精神病患者住院结算补偿需具备民政部门出具的供养证等相关证明；办理县域内的外伤病人住院结算补偿需具备由村社及知情者证实的关于真实的外伤原因及情况证明书；办理患者转他院住院结算补偿需具备转出医院出具的转院证明书，并确认转院事实已报告登记备案；办理孕产妇住院分娩的结算补偿需具备结婚证、出生医学证明；办理县外住院结算补偿，须复印住院全病历且加盖医院鲜章证明情况属实。参合人员在备齐以上报销资料后，在县内住院的，出院时由所住医院即报即补；在县外住院的，总费用在5万元以下，到所在地中心卫生院新农合窗口办理报销手续并结算费用，总费用在5万元以上，到县合管办办理报销手续并结算费用。

六、参合农户如何就诊和转诊？

答:参合农民应在县内定点的县、乡镇、村医疗机构就近就医。需要住院治疗者，应入住定点的县、乡镇定点医疗机构并自觉到新农合报账处办理新农合入院登记。

因病情需要转县外医疗机构住院治疗者，应持有就诊医疗机构出具的转院证明书3日内到县合管办报告备案，已报告备案的转院证明书作为办理合作医疗住院医药费用报销的辅助资料。

参合农民外出务工、探亲、旅游在异地急诊需住院治疗的，病人或家属原则上应在入院3日内向县合管办报告备案。

七、参合农民住院费用报销的范围有哪些？

答: 参合农民住院费用，药品费用按《四川省新型农村合作医疗用药目录》执行；基他符合国家医疗服务项目及物价收费标准的各种检查、治疗费用全额纳入补偿核算。以下疾病及诊疗服务项目不予补偿：1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健项目；各种医疗咨询、医疗鉴定；戒烟、食疗、性病、戒毒等。 2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。3、近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。4、各种不育（孕）症、计划生育、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性的诊疗项目。5、就（转）诊交通费；空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；陪护费、护工费、洗理费；膳食费；文娱活动费以及其它特需生活服务费用。6、违法、犯罪、打架、斗殴、自杀、自残、酗酒、工伤、交通事故、医疗事故以及其它责任事故引发的诊疗费用。7、县内住院转县外治疗、未办理转院手续、异地住院3日内未报告备案等而产生的医药费用。8、县内转院未及时办理结算及信息录入，造成费用未上传的医药费用。

八、市级民营定点医疗机构住院有哪些要求？

参合农民在市内市级民营定点医疗机构住院治疗的，必须先向县农管办申报进行登记备案，经审核同意的方可按规定报销。未经登记审批备案的，不予报销。

九、市内跨县区交叉定点医疗机构住院怎样报付？

2012年在全市范围内实现乡镇卫生院、县（区）级公立医疗机构跨县区交叉定点，按照区域内相应机构住院补偿标准执行。

十、新农合大病统筹补充补偿原则、对象及标准有哪些？

大病统筹补充补偿原则：大病统筹补充补偿基金按照“保大不保小、尽力保障、收支平衡、适度结余”的原则，进行补充补偿。大病统筹补充补偿金额加上原来正常享受的补偿金额不得超过医疗费用总额。补偿对象：为进一步扩大大病统筹补充补偿受益面，享受大病统筹补充补偿对象为以下三类（含享受民政部门医疗救助参加新农合医疗统筹的参合农民）：参合自然年度内住院累计政策范围内费用自付部分超过1万元的；各种门诊大病年度内累计政策范围内费用自付部分超过1万元的；享受民政部门医疗救助的参合农民前二项超封顶线后，民政部门给予医疗救助仍不足补偿的。补充补偿标准：符合住院大病统筹补充补偿对象的人员，住院年度内累计政策范围内费用自付部分超过1万元的，超过部分补偿比例为80%，封顶线为20万元；符合门诊大病统筹补充补偿的农民，年度内累计政策范围内费用自付部分超过1万元的，超过部分补偿比例为80%，封顶线为10万元。计算方法：新农合大病统筹补充补偿金额＝（新农合政策范围内费用-新农合实际补偿金额-民政医疗救助补偿金额-10000）×补充补偿比例。

射洪县合管办联系电话（0825）：6630798、6630952、6628566